Gingivitis und Parodontitis

Gesunde Gingiva
  • Kaum Plaque
  • Flacher, physiologischer Sulkus (rote Pfeilspize)
  • Normales Saumepithel (rot)
  • Wenige Entzündungen (blau)
  • in Gewebe und Sulkusflüssigkeit
  • Intakte Fibroblasten
  • Intakter Alceolarknochen
Gesunde Gingiva
  • Starke Plaqueakkumulation, auch subgingival
  • Vertiefter Sulkus, evtl. mit Bildung einer gingivalen Tasche (Markierung durch Pfeilspitzen)
  • Saumepithel bildet zapfenförmige Auswüchse (rot)
  • Zunahme von lyphoiden Entzündungszellen (gelb)
  • Fibroblastenschädigung
  • Kein Abbau von Alveolarknochen

Gingivitis

Die Gingivitis (Zahnfleischentzündung) wird durch Plaqueanlagerung, also Bakterien auf der Zahnoberfläche verursacht. Ohne ausreichende Zahnreinigung bildet sich Plaque am Übergang von Zahn zu Zahnfleisch besonders schnell weil hier die Anhaftung durch die Kontur des Zahnfleisches erleichtert wird. Plaque, welche nicht entfernt wird, ruft bereits nach drei bis vier Tagen eine Entzündungsreaktion hervor. Im Zahnfleisch sammeln sich Entzündungszellen an die in Richtung der bakteriellen Ablagerungen wandern. Die Kollagenfasern des Gewebes werden abgebaut und Flüssigkeit sammelt sich an. Deshalb erscheint das Zahnfleisch geschwollen. Auch die Anzahl der Blutgefäße nimmt zu und ihr Durchmesser vergrößert sich. Dies führt zu der typischen Rötung des Zahnfleisches. Zusätzlich erhöht sich die Durchlässigkeit der Blutgefäße, so dass Flüssigkeit (Serum) und Entzündungszellen durch deren Wände dringen und sich im Gewebe ansammeln. Auch die Gefäßverletzbarkeit erhöht sich. Die Gefäßwände zerreißen leicht, was die typische Blutung auslöst. Wird die Plaque ein bis zwei Wochen nicht entfernt, kann bei einer Untersuchung eine Gingivitis beobachtet werden. Diese ist gekennzeichnet durch Rötung und Schwellung des Zahnfleisches. Die Farbe kann sich eventuell ins tiefrote oder blaurote verändern. Auch verliert das Zahnfleisch an Festigkeit Die betroffenen Personen klagen häufig über Zahnfleischbluten. Dieses Bluten stellt ein nützliches Warnsignal dar, weil es den Patienten auf die Entzündung hinweist. In schweren Fällen kann es auch zu Spontanblutungen kommen. Die Entzündungszeichen bleiben bei der Gingivitis auf das Zahnfleisch beschränkt. Knochenabbau kann hier nicht beobachtet werden. Werden die Zähne gereinigt und anschließend plaquefrei gehalten, so verschwindet die Gingivitis wieder und das Zahnfleisch wird wieder völlig gesund. Die meisten Gingivitis-Fälle heilen so innerhalb von 1 bis 2 Monaten. Die unbehandelte Gingivitis kann zur Entstehung einer Parodontitis führen.

Parodontitis
  • Massive Ausdehnung der Plaque, supra- und subgingival
  • Wucherung des Saumepithel-Ansatzes nach apikal, Bildung einer echten Tasche (Markierung durch Pfeilspitzen)
  • Starke Akkumulation von Entzündungszellen (blau, gelb) Starke, teils eitrige Exsudation
  • Bakterielle Invasion des Gewebes (gelber Pfeil) Kollagenverlust im infiltrierten Gewebe
  • Abbau von Alveolarknochen

Parodontitis

Bleibt eine Gingivitis unbehandelt, so kann sich der Entzündungsprozess weiter ausbreiten. Die Entzündung bleibt nun nicht mehr allein auf das Zahnfleisch beschränkt, sondern es kommt zusätzlich zu einer Destruktion der Stützgewebe des Zahnes (Zahnzement, Parodontalfasern und Knochen), welche zum Zahnverlust führen kann. Dieser Vorgang läuft folgendermaßen ab: Durch den Einfluss der Plaquebakterien löst sich nach einiger Zeit der Teil des Zahnfleisches, welcher mit der Zahnoberfläche verbunden ist (Saumepithel) von der Zahnoberfläche ab. Dieses Saumepithel hat aber eine wichtige Barrierefunktion und soll das Eindringen von Erregern verhindern. Nun können die Plaquebakterien in die entstandene Nische zwischen Zahn und Zahnfleisch eindringen. Der Entzündungsprozess weitet sich also nach apikal in Richtung Wurzelspitze aus. Die Parodontalfasern, welche den Zahn mit dem Knochen verbinden, werden zerstört, genau so wie der Knochen selbst. Es entsteht eine sogenannte parodontale Tasche. Hier kann sich der Patient nicht mehr selbst helfen: Die Plaque, die sich in der Tasche befindet, ist für ihn unerreichbar. In diesem aneroben Milieu der Zahnfleischtasche vermehren sich nur einzelne Bakterienspezies. Diese Bakterien in der Überzahl sind wiederum dafür verantwortlich, dass die Entzündung in Gang gehalten wird und es zu weiteren Destruktionen am Zahnhalteapparat kommt. Die Parodontitis schreitet fort, was auch mit einer erhöhten Zahnbeweglichkeit einhergehen kann. Bleibt sie unbehandelt, baut sich der gesamte Zahnhalteapparat mit der Zeit ab. Der Zahn ist dann so locker, dass nur noch die Entfernung des Zahnes möglich ist. Der Verlust eines Zahnes führt aber zu weiteren Problemen: ästhetische Einbußen, Kippung und Wanderung von Nachbarzähnen in die entstandene Lücke, dadurch Veränderung der Bissverhältnisse, Knochenverlust usw.

Außer der Lockerung von Zähnen kann eine Parodontitis auch zu Wanderungen von Zähnen führen. Sind z.B. die Schneidezähne im Oberkiefer von einer Parodontitis befallen, so ist es wahrscheinlich, dass sie sich nach einiger Zeit nach außen, also in Richtung Lippe, bewegen, weil der reduzierte Zahnhalteapparat zum Beispiel dem Druck der Zunge einfach nicht mehr gewachsen ist. Bei dieser Bewegung nach außen entstehen gleichzeitig zwischen allen Zähnen Lücken. Beides zusammen führt zu starken Veränderungen der Ästhetik. Ebenfalls als unästhetisch werden die sogenannten gingivalen Rezessionen empfunden. Diese können mit einer Parodontitis einhergehen. Hier verschiebt sich der Zahnfleischrand in Richtung Wurzelspitze und die Wurzeloberfläche wird sichtbar. Die Patienten stellen fest, dass ihre Zähne "länger" geworden sind. Die Behandlung der Parodontitis ist auch wichtig im Hinblick auf die allgemeine Gesundheit. Liegt diese Erkrankung vor, können Bakterien aus dem Zahnfleisch über die Blutbahn auch an andere Stellen des Körpers gelangen und so Herzerkrankungen, Gefäßerkrankungen oder das Risiko einer Frühgeburt begünstigen. Das Risiko an einer Parodontitis zu erkranken ist nicht bei jedem Menschen gleich groß. Viele entwickeln keine Parodontitis oder sind nur mäßig betroffen, obwohl lange eine Gingivitis vorhanden war. Bei anderen entsteht eine schwere Parodontitis mit Zahnverlust. In den meisten Fällen wird eine schwere Form des parodontalen Abbaus nicht vor dem 50. bis 60. Lebensjahr beobachtet, gelegentlich kann aber auch eine schwere Parodontitis und der Verlust an Zähnen bereits im Alter von 25 bis 30 Jahren beobachtet werden. Der Grund für die unterschiedliche Empfänglichkeit für Parodontitis liegt in den unterschiedlichen Abwehrmechanismen der Patienten und in den Unterschieden der Zusammensetzung der bakteriellen Flora. Neben den Bakterien, die den Hauptfaktor für die Entstehung einer Parodontitis darstellen, gibt es noch sogenannte Co-Faktoren, die den Verlauf beeinflussen. Dies sind z.B. erbliche Komponenten, die Fähigkeit des Individuums eine Immunreaktion auf die Infektion zu mobilisieren und der Biss. Ein Zahn, welcher wiederholt großen Kräften ausgesetzt ist (z.B. durch ungünstige Bissverhältnisse, die einzelne Zähne überbelasten), kann eine erhöhte Beweglichkeit entwickeln. Die Position des Zahnes verändert sich, weil er den erhöhten Kräften ausweichen möchte. Die Zahnbewegung ist jedoch nur möglich, wenn der Knochen sich abbaut. Liegen also ungünstige Bissverhältnisse zusätzlich zu einer Parodontitis vor, wird der Knochenabbau noch beschleunigt. In diesen Fällen muss nicht nur die Entzündung behandelt, sondern auch der Biss korrigiert werden.

Wie wird eine Parodontitis festgestellt? Verschiedene Möglichkeiten helfen dem Behandler, eine Parodontitis festzustellen. Dazu zählen die Messung der Sondierungstiefen, die Messung der Zahnbeweglichkeit, Röntgenbilder, Bakterientests und Entzündungsmarkertests. Zur Messung der Sondierungstiefen wird eine Sonde in die Tasche zwischen Zahn und Zahnfleisch eingeführt. Der abgelesene Wert gibt Aufschluss über die Schwere der Destruktion. Auch das Auftreten oder Ausbleiben einer Blutung während des Sondierens ist eine wichtige Information. Je tiefer die Tasche und je stärker die Blutung, desto größer ist der Grad der Zerstörung. Das gleiche gilt für die Zahnbeweglichkeit. Ist schon eine große Menge an Knochen abgebaut, lässt sich der Zahn in seinem knöchernen Fach wesentlich leichter und stärker bewegen. Auf Röntgenbildern kann der Behandler sehen, wie stark sich der Knochen abgebaut hat, ob Konkremente oder überstehende Ränder von Kronen oder Füllungen vorliegen. Schließlich geben auch das Vorliegen von großen Plaque- und Zahnsteinmengen, Verfärbungen und Veränderungen der Gingiva, sowie freiliegende Wurzeloberflächen Aufschluss über den Zustand des Zahnhalteapparates. Bei einer aggressiven therapieresistenten Parodontitis mit starkem Knochenabbau liegen vermehrt Bakterien vor, die im anaeroben (sauerstoffarmen) Milieu besonders gut überleben können. Dieses sauerstoffarme Milieu findet sich natürlich in den Zahnfleischtaschen. Je tiefer die Tasche, desto besser sind die Bedingungen für diese Bakterien. Hierbei handelt es sich um folgende Erreger: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bakteroides forsythus und Prevotella intermedia. Liegen sie in großer Anzahl vor, so entwickelt sich eine starke Zerstörung des Halteapparates. Nachgewiesen werden die Erreger mit dem Parodontal-Bakterientest. Man entnimmt sie mit einer sterilen Papierspitze aus dem Sulkus. Im Labor wird die DNA der Erreger dann durch PCR stark vervielfältigt. Können die Erreger nachgewiesen werden, hat das Konsequenzen für die Therapie. Dann müssen nämlich, neben einer herkömmlichen Therapie, gezielt Antibiotika verabreicht werden, um eine langfristige Stabilität zu erreichen. Dass diese Kombination zum Erfolg führt ist einerseits wissenschaftlich nachgewiesen, andererseits können wir dies aus eigener Praxis bestätigen. Antibiotika dürfen allerdings nicht isoliert eingenommen werden, denn das führt zu keiner langfristigen Gesundung.

Therapie der Parodontitis

Die wichtigste Voraussetzung ist die Entfernung der Beläge (Plaque, Zahnstein, Konkremente). Dies muss sowohl supragingival (oberhalb des Zahnfleisches, auf den sichtbaren Flächen des Zahns) als auch subgingival (unterhalb des Zahnfleisches, auf der Zahnwurzel) geschehen. Am Anfang der Behandlung steht immer die Initialtherapie. Hier werden die Beläge entfernt und alle Schlupfwinkel (Bereiche in denen die Plaque besonders gut haftet) entfernt. Diese Schlupfwinkel sind z.B. überstehende Kronen- und Füllungsränder. Außerdem müssen auch Okklusions- und Artikulationshindernisse beseitigt werden. Im Rahmen der Initialtherapie wird der Patient über seine Erkrankung aufgeklärt und es wird ihm die richtige Zahnputztechnik erklärt. Das Ziel ist es, gingivitische Veränderungen zu beseitigen, das Fortschreiten der Parodontitis zu stoppen und belagsfreie orale Verhältnisse mit einer gesunden Mundflora zu schaffen. Nur wenn die Ziele der Initialtherapie erreicht sind und weiterhin Zahnfleischtaschen vorhanden sind, bei denen keine Besserung (Rückgang von Sondierungstiefen und Sondierungsblutung) auftritt, wird primär die minimalinvasive „total desinfection therapy“ angewandt. Nur wenn nach einer Ausheilungsphase von 2 – 3 Monaten in der regelmäßigen Prophylaxe noch gravierende Taschentiefen vorliegen, wird der Zahn chirurgisch therapiert. Schließlich erfolgt eine Recallphase. Hier wird der Behandlungserfolg ständig neu überprüft.

 
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